Declaratieformulier voor de verzekerde met een PGB vv

Toelichting

Verzekerde

Vul hier uw naam, adres, geboortedatum, Burgerservicenummer (BSN), verzekerdennummer en de datum vanaf wanneer u een PGB vv heeft in.

Declareren

  • 1ste kolom: vul hier de begindatum in
  • 2de kolom: vul hier de einddatum in
  • 3de kolom: geef een korte omschrijving van de werkzaamheden. Maak duidelijk of u persoonlijke verzorging en/of verpleging heeft ontvangen. En vermeld daarbij of u die zorg van een formele zorgaanbieder of een informele zorgaanbieder heeft ontvangen
  • 4de kolom: vul hier het totaal aantal uren geleverde zorg in. Rond af op 5 minuten en geef weer in 2 decimalen. 1 uur en 15 minuten wordt 1,25 uur
  • 5de kolom: het uurtarief
  • 6de kolom: het totaal in euro's (tarief x uren)

LET OP!:

Als u dit formulier niet volledig invult kunnen wij niet garanderen dat de declaratie in behandeling wordt genomen.

Op de website van Azivo worden cookies gebruikt. Dit doen we om het gebruik van de website te vergemakkelijken en om onze website te verbeteren op basis van analyses. We gebruiken ook cookies voor niet persoonsgerichte marketing doeleinden en voor social media toepassingen. Door op "ik ga akkoord" te klikken geeft u Azivo toestemming voor het gebruik. U kunt desgewenst uw voorkeur aanpassen via de link "instellingen". Meer informatie vindt u in  onze cookiepolicy.